‘O tratamento do câncer de próstata ficou muito menos agressivo'

Apontado como o maior especialista em câncer de próstata do país, o médico urologista Miguel Srougi é conhecido também por cuidar da saúde do “PIB” brasileiro. Entre as personalidades já tratadas por ele estão o presidente Lula, José Alencar, José Serra , Geraldo Alckmin, Joseph Safra, Lázaro Brandão, Abílio Diniz, dentre outras.

Nesta entrevista exclusiva ao jornal A TARDE, Srougi não só fala sobre os avanços no tratamento do câncer de próstata, mas reflete também sobre a saúde pública no Brasil, a perda de autonomia dos médicos, dentre outros assuntos relacionados à sua área de atuação.

“Essa ideia da universalidade da saúde precisa ser enfrentada de forma objetiva. As pessoas que têm recursos deveriam patrocinar parte de seu atendimento”, defende ele, que no início do mês, coordenou um simpósio da rede Oncologia D’Or em Salvador.

Há alguns anos o câncer de próstata era um fantasma que apavorava os homens, mas hoje se transformou numa doença curável na maior parte dos casos. O brasileiro hoje sabe lidar melhor com a doença?

Com o diagnóstico mais precoce, os homens entenderam que fazer PSA (Antígeno Prostático Específico) e o exame de toque não só permitiam identificar o câncer, mas diagnosticá-lo numa etapa inicial, quando ainda não existem sintomas. Com isso, um número maior de homens passou a ser tratado precocemente e a gente preservou a vida de muitos. Além disso, até um tempo atrás, o tratamento do câncer de próstata tinha problemas que podiam comprometer não só a qualidade de vida, mas também diminuir a quantidade de vida. Algumas dessas complicações aceleravam doenças complexas. Muitas vezes, o paciente não morria pelo câncer, mas por alguma dessas complicações. Mas as técnicas de radioterapia melhoraram bastante, a técnica cirúrgica evoluiu de forma extraordinária, as medicações que se usavam nos casos um pouco mais graves se tornaram menos tóxicas e, com isso, o conjunto do tratamento do câncer de próstata se tornou muito menos agressivo e muito mais efetivo. Atualmente, a gente perde poucos homens. Para você ter uma ideia, quando o câncer é descoberto dentro da próstata, a gente cura atualmente 90% dos homens. Mesmo quando é diagnosticado fora, o que agrava a doença, porque o tumor já começou a se espalhar, assim mesmo nós curamos mais da metade dos homens. E aqueles que não se curam têm a chance de viver 8, 10, 15 anos, com medicações mais modernas e efetivas.

Muito se fala nos últimos anos em duas técnicas de cirurgia do câncer de próstata: a cirurgia aberta e a cirurgia robótica. Já há números mostrando qual das duas é mais eficaz?

Quando a cirurgia robótica foi lançada surgiu a ideia de que ela provocaria menos impotência e incontinência urinária. Mas esse conceito não é perfeito. As associações de urologia, tanto americana quanto europeia, quando recomendam cirurgia, elas determinam claramente que as duas técnicas são equivalentes. O que faz realmente diferença em relação ao tratamento cirúrgico não é o método que a gente usa, mas a experiência do médico. Quando médico fez mais do que 120 cirurgias robóticas ou quando o médico que faz cirurgia convencional com pequeno porte realizou mais de 600, os resultados são equivalentes. O que a gente sabe é que a cirurgia robótica proporciona um pós-operatório um pouco mais suave e gera talvez uma alta mais precoce. Por outro lado, na cirurgia robótica, quando existem complicações pós-operatórias, ou nos primeiros 60 dias, elas são um pouco mais delicadas. Na verdade, quando o homem tem câncer de próstata, a preocupação que ele deve ter é de escolher um bom profissional com experiência consolidada. Na prática, quando o paciente me procura no consultório e tem um tumor de características mais brandas, um tumor dentro da próstata, eu recomendo a cirurgia robótica. Quando o tumor ainda está localizado na próstata, mas tem características mais agressivas, ou existe a suspeita de que ele tenha saído um pouco da próstata, a cirurgia convencional feita por alguém que tem mais de 600 casos, permite uma retirada melhor do tumor, sobra menos tumor no local. Com isso, a gente resolve o problema de forma mais efetiva que a cirurgia robótica.

Falando um pouco da rede pública de saúde. Hoje o PSA e exame de toque estão acessíveis a maioria dos pacientes? E o tratamento ainda é muito inacessível?

Existe um problema complexo de saúde pública no Brasil. Eu acabei de ler um artigo que classifica os países pela qualidade do atendimento médico. E aqui no Brasil, infelizmente, o número de pacientes que morrem de câncer é bem maior do que em outros países. Me surpreendeu o exemplo dos tumores que atacam o cérebro. Na Suécia, 80% das crianças são curadas, enquanto no Brasil esse percentual é de 30%. Existe essa discrepância que cada vez mais preocupa os médicos. O indivíduo, quando dispõe de uma rede sanitária precária e portanto que não é efetiva, morre mais. E tem a própria dificuldade do diagnóstico a ser feito. O emprego do PSA e do toque podem ser realizados na saúde pública de forma relativamente fácil. O grande entrave aqui no Brasil é que o SUS, considerado um grande projeto de saúde pública, é muito bom na área de vacinação, na entrega de medicações, na capilaridade que tem, existem postos de saúde em todo o Brasil. É muito efetivo para fazer o atendimento primário das doenças, aquela consulta inicial, uma consulta preventiva com uma mulher que está grávida, os cuidados maternos, a vacinação das crianças. Agora, quando a gente tem algum processo um pouco mais delicado, um nível de atendimento chamado secundário ou terciário, que são as doenças mais graves e complexas, o sistema é imperfeito. Você vê os pacientes caindo nas portas dos hospitais, que são praticamente impenetráveis para tratar doenças graves no Brasil. Pacientes com câncer frequentemente esperam quatro, cinco, seis, oito meses para serem informados. E alguns não chegam a internar.

Li uma entrevista em que o senhor cita uma pesquisa mostrando que o maior desejo dos pacientes no Brasil era simplesmente poder conversar com o médico. Essa pesquisa diz muito sobre nossa sociedade?

Nas grandes capitais, nas grandes cidades, esse problema não existe. O paciente consegue ter acesso ao sistema da rede de unidades básicas de saúde que até são bem distribuídas. Agora, nas cidades menores, longínquas, nos locais mais remotos, infelizmente essa pesquisa que você se referiu é dramática. Ela foi feita no norte de São Paulo, em cinco cidades e a pergunta foi: ‘O que você gostaria de receber do SUS?’ E a principal resposta foi: ‘Eu gostaria de poder conversar com o médico’. Uma cidade, mesmo que pequena, no estado de São Paulo… Não é que as pessoas querem ser atendidas, as pessoas querem conversar. Isso é uma indecência, uma falha no sistema sanitário que realmente envergonha toda classe médica.

O senhor considera que o subfinanciamento é um dos principais problemas da saúde pública do país?

Existem vários problemas na saúde pública do Brasil. A verdade é que nenhum país do mundo conseguiu fazer um sistema universal que seja eficiente. No qual todo mundo tenha direito a ser atendido. Mas o Brasil gasta cerca de 250 dólares por habitante por ano em saúde. Os países da Europa gastam 5 mil dólares por habitante por ano em saúde. Os Estados Unidos gastam no momento 17 mil dólares por habitantes por ano. Não existem recursos para você dar atendimento aos casos mais graves, para montar uma rede sanitária eficiente, conseguir que os médicos se fixem nas suas redes, porque os salários são muito precários. Eu sou médico e não quero ser corporativista. Mas só para dar um exemplo, no Hospital da família de São Paulo, que é um dos maiores hospitais públicos do Brasil, o salário do médico que trabalha quatro horas por dia, é de R$ 1.900. Os médicos acabam abandonando. Criaram suplementações de salário, com isso ele sobe um pouco, chega até três, quatro mil reais, mas ainda é muito pouco para que os médicos se fixem na rede pública.

O senhor costuma dizer que é incorreto tratar o paciente só olhando para a doença, é necessário olhar também para o ser humano. O que muda numa abordagem e em outra?

Hoje as escolas médicas não se preparam bem do ponto de vista humanístico.Transmitem uma grande quantidade de matérias e de conhecimentos técnicos, e mesmo nas melhores universidades o tempo destinado à formação humanística do médico é muito pequeno. Numa dessas grandes escolas médicas do Brasil, e isso foi me apontado por um amigo recentemente, há uma aula para discutir o aborto. Um tema absolutamente sensível não só do ponto de vista legal, mas do sofrimento humano. Uma mulher que aborta passa por um sofrimento interminável. As mulheres, na maioria das vezes, abortam porque não conseguem ter mais de um filho, porque não vão conseguir suportar mais um encargo. Essas mulheres não têm apoio nenhum, são criminalizadas. E numa aula de uma faculdade de medicina, só se discutiu a parte legal, as leis sobre o aborto. Os alunos começaram a dormir e não houve uma situação para discutir o que se passa na cabeça, no coração de uma mulher que aborta, o sofrimento físico, o risco de morte. Ela pode ser um arrimo de família e corre o risco de ser presa ao fazer o aborto porque não conseguir suportar uma nova criança. Se fala muito que a medicina tem que ser humanizada, que o médico tem que ser humano, mas se ensina muito pouco as técnicas e emoções que os médicos têm que empreender para poder serem humanos e tratar os pacientes com a dignidade que merecem.

Eu assisti uma palestra na qual o senhor fala que o paciente, em muitas redes privadas de saúde, é visto como commodity. Isso é reflexo de um processo de mercantilização da saúde?

No passado, talvez há 30, 40 anos atrás, o médico desempenhava o seu papel com autonomia, com liberdade e estabelecia relações fraternas com os doentes. O paciente chegava ao hospital e era visto por um médico que tomava as decisões, cuidava dele. Muitas vezes os médicos tinham o consultório dentro da própria casa e se comprometeram com os doentes. Esse processo foi se deteriorando porque a medicina começou a ficar cara. Os hospitais passaram a ser dirigidos por gestores altamente qualificados que tinham a ambição de muitas vezes fazer ele dar lucro. Nesse momento, começou a deteriorar o atendimento médico, aquele tipo de relação clássica, antiga, que prevalecia na qual o médico era um protetor da alma e do corpo do doente. Os médicos começaram a ser cerceados e tiveram que obedecer regras muito rígidas para não desperdiçar dinheiro. Tinham que fazer exames de forma limitada e não tinham autonomia para fazer escolhas. Por outro lado, a sociedade passou a ser menos tolerante, começou a receber mais informações. E muitas vezes os médicos se vinham numa situação difícil porque muitos doentes colocavam a culpa neles quando uma situação não tinha uma boa evolução. Precisamos reconhecer que existe o adoecimento da pessoa, existe a morte inevitável em alguns casos. Tudo isso foi causando uma certa tristeza e desânimo nos médicos. Os salários começaram a reduzir cada vez mais porque as instituições hospitalares visavam lucros mais altos. Uma série de fenômenos que foram deteriorando a relação entre o médico e paciente. Muitas vezes o paciente entrava no hospital e, de acordo com as regras que existiam, precisava ter alta logo. Ele de fato virou commodity e objetivo no fim do mês era a curva que o gráfico apresenta, a curva ascendente de atendimento, de lucros e de número de exames. Mas felizmente está surgindo um novo momento agora. As grandes instituições que passaram a valorizar muito essa parte de regras, de regulamentos, de diretrizes, de obrigar os médicos a inclusive investir em ações que eram controvertidas, passaram a entender que as grandes instituições que agora vão sobreviver são aquelas que têm bons médicos. As pessoas estão mais instruídas, mais educadas e estão exigindo bons médicos. E é por isso que está existindo uma certa redenção nesse processo. Hoje a gente já vê grandes hospitais, grandes instituições tanto públicas quanto privadas procurando os melhores profissionais de cada área. Os melhores especialistas, quando entram no hospital, passam a ter um efeito positivo muito grande não só de enriquecer a qualidade do atendimento, mas do exemplo, de exigir equipamentos adequados, um melhor trabalho do pessoa paramédico,, conforto, recursos de tecnologia.

Pesquisas mostram hoje o alto nível de síndrome de Burnout entre os profissionais de saúde. Quais são os fatores que mais contribuem para essa exaustão e insatisfação na classe?

Há vários fatores, dentre eles a perda de autonomia, a necessidade de obedecer às regras rigorosas, pressão do tempo, longas horas trabalhando em registros eletrônicos. O médico hoje passa o dia inteiro digitando tudo, não só a história do paciente, mas preenchendo formulários, relatórios, justificando internação, a alta do paciente. Os médicos nos Estados Unidos perdem em média 12 horas por semana preenchendo formulários, requisições e relatórios. Doze horas é um dia e meio de trabalho. Isso incomoda muito o médico. Eles são obrigados a seguir regras rígidas e isso vai causando uma exaustão emocional, uma perda da estâmina daquele sentimento de fazer medicina. E isso é chamado de Burnout, o apagar das chamas. Infelizmente, nos Estados Unidos entre 40 e 50% dos médicos têm Burnout atualmente. Eles ficam deprimidos, querem largar a profissão, a revestem com um desconforto, uma tristeza grande. Isso afeta inclusive os médicos jovens. Quando esse quadro foi detectado, eu imaginei que fosse um pouco de depressão talvez por um atuar numa área que não tinha atração, mais prazer, talvez por um pouco de restrição de investimentos, dos honorários médicos, comprometimento da qualidade de vida, mas agora a gente sabe que não. As principais causas de Burnout são a dificuldade de exercer a autonomia, o afastamento da família, a perda de tempo com registros eletrônicos e, só em quarto lugar, é que alguns médicos reclamam de que têm honorários menores e por isso precisam trabalhar por mais tempo para poder preservar a mesma renda. Isso precisa ser reconhecido porque os médicos perdem a produtividade quando chegam deprimidos. Isso exige dos líderes médicos, dos gestores e administradores de hospital, uma atitude ativa. Nós temos que criar ambientes saudáveis para os médicos trabalharem. Eles não podem ser coagidos a trabalharem muitas horas como acontece normalmente. Os médicos trabalham em média 60 horas por semana enquanto os engenheiros trabalham 30, 40 horas. É preciso reduzir o elemento caótico que existe em muitas instituições médicas, reduzir a violência que é muito comum. Em São Paulo, segundo levantamento feito pela CRM, na periferia do estado, 50% dos médicos são vítimas de violência; 25%tiveram que interromper seu trabalho, não só por causa da violência física, mas da violência verbal, das acusações , das ameaças Todos esses fatores têm que ser combatidos. E os médicos devem também receber salários adequados. A medicina não é feita para ninguém ficar rico. Esse é um conceito fundamental e os médicos aceitam isso. Mas o médico precisa ter um salário decente, para que possa proporcionar uma vida razoável para a família. Os gestores, os líderes e os chefes de serviços precisam reconhecer tudo isso.

Falando um pouco sobre a pandemia da Covid-19, que tirou mais de 700 mil vidas no país. O senhor fez críticas bastante duras à política anticiência do governo anterior. Olhando em retrospectiva, qual foi reflexo dessa postura no resultado da pandemia no país?

O Brasil tem uma população muito grande, mas a quantidade de mortes de covid no Brasil foi muito mais elevada do que outros países em termos percentuais. Houve problemas aqui que fizeram com que a gente tivesse um exagerado número de mortes, pessoas que morreram e poderiam não ter morrido. Os hospitais, para atender os casos de covid, tiveram que interromper os tratamentos regulares. Para você ter uma ideia, o Hospital das Clínicas aqui em São Paulo atendia 120 mil consultas por mês e eles suspenderam totalmente o atendimento, em todas as áreas, desde pediatria, geriatria, o atendimento à mulher, para atender casos de covid. Essa fragilidade de nosso sistema sanitário retardou o diagnóstico e muitas doenças surgiram e mataram as pessoas, independente da Covid. E o negacionismo foi muito ruim. Os médicos não conseguem aceitar a ideia de que você vai tratar covid com cloroquina, uma medicação não comprovada. Mais do que isso, recomendar que as pessoas tomem. Só a vacinação foi reduzindo o número de pessoas que morriam e isso é um fato concreto. Existe um número muito triste que me preocupa muito. No Brasil, morreram 700 mil pessoas, muito mais do que nos outros países proporcionalmente. E essas 700 mil pessoas que morreram produziram cerca de 300 mil órfãos, quando morre pai ou mãe, quando morre um avô provedor. Dessas 300 mil, 180 mil são crianças muito pobres, que ficaram desabrigadas, desalojadas, que moravam já em locais insalubres. Essas crianças estão perdidas pelo Brasil, ninguém sabe onde elas estão e provavelmente são vítimas de todos os perigos, riscos e violências que envolvem as pessoas e principalmente as crianças. Essa consequência nefasta da Covid foi pouco conhecida e poderia ter sido muito atenuada se o Brasil fosse logo vacinado quando surgiu a vacina. Morreu o dobro de pessoas por causa do negacionismo.

Para concluir, o senhor foi convidado com outros meios renomados para compor um gabinete de transição na área de saúde do governo Lula. Quais são suas expectativas em relação a gestão da saúde?

Em grande medida, são as medidas estruturantes que precisam ser tomadas. Essa ideia da universalidade da saúde precisa ser enfrentada de forma objetiva. As pessoas que têm recursos deveriam patrocinar parte de seu atendimento. Na hora que você iguala todo mundo, o grupo que tem mais lobby, são as pessoas com mais poder que se aproveitam desses recursos . A Organização Mundial de Saúde mostrou que, nos países pobres, 90% dos recursos aplicados na saúde acabam na mão de 10% da população. Não dá pra continuar assim.Você tem que criar regras e leis e ter coragem para dizer que, quem tem recurso, precisa sustentar o seu atendimento médico. Existe outra regra que diz que a Saúde Pública tem que oferecer atendimento integral, desde a prevenção até a reabilitação passando diagnóstico, tratamento até reabilitar as pessoas. Mas se não há dinheiro nem para tratar quem está morrendo na porta dos hospitais, como é que vai fazer prevenção? Como é que vai fazer reabilitação depois do tratamento, se não é possível nem fazer o tratamento correto? Existe outro princípio, o da equidade, que diz que os mais desfavorecidos deveriam receber mais do que os mais providos. Significa dar mais para quem tem menos. Mas no Brasil não acontece isso.Igualdade para todo mundo não presta. Só medidas estruturantes podem resolver isso. O sistema de saúde do Brasil é totalmente irregular, ineficiente. Cada político resolve, para obter votos do seu eleitorado, criar um hospital em qualquer cidade pequena. Não tem nenhum sentido. Uma cidade pequena, que não tem posto de saúde, que não tem uma unidade básica de saúde, não precisa de um grande hospital de câncer. Os políticos criam instituições hospitalares totalmente defasadas com a realidade daquela cidade. A chamada municipalização também é um processo que deveria ser incorporado, que faz parte das regras do SUS. Cada cidade resolve o que vai fazer com seus recursos. Isso acabou nunca acontecendo. O governo federal não repassa os recursos diretamente para os municípios e quando repassa, faz de forma inadequada. E esse processo de municipalização, que é um dos fundamentos do SUS, porque o prefeito sabe do que a cidade precisa, tem que prestar contas para a população e acaba não fazendo grande coisa porque não tem os recursos adequados. O Brasil precisa de atitudes corajosas politicamente para resolver os problemas na área da saúde. A gente tem que criar o serviço por exemplo de estágio obrigatório para quem se forma em medicina, como existe o estágio militar. O médico não é formado para matar gente. Não adianta colocar ele no exército e dar aulas de tiro. Tem que pegar esses médicos e botá-los para fazer um serviço obrigatório, compulsório de saúde. Irem atender em pequenas localidades e ganharem um salário razoável. Eles poderiam ganhar créditos para voltar para as universidades onde se formou e entrar numa residência e se tornar um especialista. Existem muitas medidas que podem ser adotadas e que na verdade exigem um pouco de coragem. Mas infelizmente a cidadania não é reconhecida pela maioria dos brasileiros que é marginalizada, não é educada, não é conectada a poder exercer esse bem precioso que é a cidadania.

RAIO-X

Professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP, Miguel Srougi é pós-graduado pela Harvard Medical School, em Boston, nos Estados Unidos, tem mais de 40 anos de carreira, uma dezena de livros publicados e outra centena de artigos espalhados pelo mundo. É considerado o número um do Brasil em cirurgias de câncer de próstata.