ANS tem novas regras para alteração de rede hospitalar

Novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão em uma resolução de 2023, que entrou em vigor nesta terça-feira, 31, e devem ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todos os tipos de contrato.

Beneficiários de planos de saúde insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou de um serviço de urgência e emergência que funcione dentro do hospital da rede de sua operadora, na cidade onde mora ou onde contratou o plano, poderão mudar de operadora (fazer a portabilidade sem carência) sem cumprir os prazos mínimos de permanência, de um a três anos.

Também não será mais exigido que o plano escolhido seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos casos de portabilidade de carências. As operadoras também estão obrigadas a comunicar os usuários, individualmente, sobre exclusões ou substituições desses serviços com 30 dias de antecedência do término.

Segundo Alexandre Fioranelli, diretor de normas e habilitação dos produtos da agência, o objetivo das novas regras é trazer maior transparência e segurança aos beneficiários.

Em casos de substituição de um hospital, a operadora deverá manter ou elevar a qualificação em relação ao serviço disponível anteriormente. Por exemplo: se o hospital excluído tiver um certificado de qualidade e de segurança do paciente (acreditação) terá que ser substituído por outro prestador que possua atributo do mesmo nível ou superior.

De acordo com a agência, a operadora poderá indicar, como prestador substituto, um estabelecimento de saúde já pertencente à rede de atendimento do produto somente nos casos em que tenha havido aumento da capacidade de atendimento do prestador, por meio a ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.

O que muda com a nova resolução

Redução da rede hospitalar

Caso o hospital ou unidade a ser excluída da rede pelo plano seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

Substituição de hospitais

A avaliação de equivalência de hospitais para substituição também terá regras próprias. Agora, ela deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Se no período analisado os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

Ainda neste caso, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Além das mudanças, a norma mantém um critério importante para o consumidor: a obrigatoriedade de o hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Comunicação direta

A operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora comprove que foi avisado individualmente cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal.

O portal corporativo e a central de atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações sobre as alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar para consulta pelos beneficiários.

Portabilidade de carências

O beneficiário poderá fazer a portabilidade de carências em decorrência do descredenciamento de hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar sem os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço.

O beneficiário terá 180 dias, contados da data do descredenciamento, para solicitar a portabilidade por motivo de alteração de rede credenciada, se assim desejar.

Central de atendimento

O Portal Corporativo e a Central de Atendimento das operadoras devem manter atualizadas as informações sobre as alterações ocorridas na rede assistencial hospitalar para consulta pelos beneficiários com 30 dias de antecedência, contados do término da prestação de serviço, e deverá permanecer acessível por 180 dias, sem prejuízo da comunicação individualizada, quando couber

Há, porém, situações em que esses prazos não são válidos, como em casos de fechamento do hospital ou suspensão temporária e de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.