Número de reclamações contra planos de saúde aumenta na Bahia

Reajustes, ofertas não cumpridas, cobranças indevidas e coberturas negadas: esses são os principais motivos das 446 reclamações contra planos de saúde registrados em 2024 por baianos na plataforma PróConsumidor, do Ministério da Justiça. E essas reclamações seguem crescendo. Para se ter uma ideia, os registros – contabilizados até 20 de agosto –, já superam os de todo o ano de 2023, quando o canal para denúncias recebeu 431 reclamações somente da Bahia.

“A sensação é de impotência e pouco adianta a gente se revoltar, já que não há o que fazer além de acionar a Justiça e esperar, torcendo para que decidam a nosso favor. E, enquanto isso, fico preocupadíssima, porque o tratamento de meu filho precisa continuar”, conta a aposentada Maria de Lorena Drummond, mãe de Marco, que, desde 2005, é segurado da SulAmérica Saúde e, de repente, passou a ter pedidos de reembolso negados.

Com paralisia cerebral, Marco, 38, fazia tratamento contínuo de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional (TO) em casa. Até que tudo mudou. “O reembolso sempre era dado direitinho, até que, em abril deste ano o plano avisou que Marco não tem direito a atendimento domiciliar. Percebam que eles não disseram que ele não teria mais, mas sim que ele não tem. E os últimos dez anos foram o quê?”, questiona a mãe.

Advogado especialista em direito em saúde com foco em TEA (Transtorno do Espectro Autista), Marco Aurélio Maia de Lima Almeida explica que as alegações mais comuns dos planos ao negar o reembolso são a ausência ou exclusão de cobertura, carência, falta de documentação ou pelo procedimento não estar autorizado ou coberto.

Leia Mais:

>> Visita de criança a pais internados pode ter novo critério na Bahia

>> Inep aplica neste domingo provas do Encceja e do Revalida

“Mas tais negativas nem sempre possuem substrato fático ou jurídico e muitas vezes são consideradas abusivas, apesar de possuírem uma razão plausível: a política de redução de gastos e potencialização do lucro obtidos pelas operadoras, o que certamente está em descompasso com o direito à saúde dos beneficiários”, explica.

Sem conseguir arcar com todas as despesas das terapias do filho, Maria de Lorena teve que fazer uma escolha. “Faz quatro meses que ele não faz terapia ocupacional, enquanto lutamos para pagar a fono e a fisio, mas é inegável o quanto a terapia já está fazendo falta, principalmente para a independência dele", afirma a aposentada.

"Coloquei o plano na Justiça, mas essa falta de resposta e de respeito, enquanto vejo meu filho não receber o tratamento que precisa, gera uma terrível sensação de impotência”

Impotência

Uma impotência que a assistente social e estudante de direito Márcia Thaís Dantas Melo conhece bem. Seu filho de 6 anos, Théo, é autista, segurado da Unimed Nacional e vinha recebendo seus tratamentos – terapia ocupacional com integração sensorial, intervenção auditiva especializada e outros –, em uma prestadora de serviços externa da Unimed, que não possuía tais profissionais. Até que, por e-mail, Márcia Thaís foi avisada que Théo passaria a ser atendido na rede credenciada, “onde não há os profissionais que meu filho precisa”, afirma.

“São terapias altamente específicas e essa mudança pode prejudicar todo o progresso que ele fez até agora, mas eles não estão nem aí para isso. Conheço a lei, estudo e sei meus direitos, por isso continuo lutando por meu filho, até porque desistir da intervenção correta, é desistir dele”, afirma Márcia, que judicializou o caso e criou uma comissão com outras mães para levar a situação para os conselhos profissionais e médicos.

Essa ida aos conselhos é importante porque a Unimed afirma que possui profissionais especializados nesses tratamentos em sua rede credenciada. “Mas não é verdade. As clínicas, inclusive, se recusam a mostrar às mães a certificação de seus funcionários, o que é nosso direito conferir”, explica Liliane Araújo de Souza, que cuida integralmente do filho autista Jorge, de 9 anos, e está na mesma situação de Márcia Thaís,

Leia Também:

>> Estação Lauro de Freitas do metrô fica distante e governo muda planos

Notificação prévia

“Também levei a situação para a Justiça, e uma liminar é o que garante os atendimentos do meu filho, mas sempre que eu ou qualquer uma dessas mães precisa entrar em contato com eles, vai armada com nosso coração de mãe com medo, pois não sabemos o que mais podem inventar para atrapalhar o tratamento”.

“Hoje, o critério destas mudanças é custo financeiro. Contudo, as operadoras de plano de saúde vêm se movimentando desde a publicação da Lei nº 14.454/2022, quando começaram a buscar formas de excluir beneficiários, principalmente os que estão em tratamento de alto custo”, explica o advogado Marco Aurélio.

Por meio de nota, a Unimed Nacional afirma que oferece aos beneficiários uma rede credenciada de excelência e cumpre rigorosamente a legislação e normas que regem os planos de saúde. “Também salientamos que as rescisões de contrato estão previstas e regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ocorrem mediante as condições estabelecidas no próprio contrato”, ressalta a nota. Mas os cancelamentos sem maiores justificativas seguem irritando seus (ex) segurados.

Iara Rodopiano Rodrigues, 8, era uma segurada sem grandes comorbidades da Unimed Nacional, desde 2021. Até que em abril deste ano, ao tentar marcar exames laboratoriais de check-up, veio a surpresa: o plano estava cancelado.

“A Unimed nos disse que o cancelamento era por opção da operadora e foi isso. Sem aviso prévio ou conversa. Fizemos outro plano para ela e levamos o caso para a Justiça, mas não temos vontade alguma de voltar para a Unimed”, explica o advogado Alex Rodrigues da Conceição, pai de Iara.

E problemas assim, sem motivo ou circunstância, têm crescido. Advogado especialista em direito do consumidor e gestão de crise, Cândido Sá relata que já atendeu diversos clientes que precisaram fazer cirurgia de urgência e o plano negou, sendo necessário uma liminar para realizar o procedimento. “Houve um cliente que recebeu um reajuste de 72% de um mês para o outro no seu plano e, recentemente, conseguimos que um plano de saúde oferecesse gratuitamente um aparelho que mede glicemia. A Justiça, ciente das diversas formas de abusividade cometida pelos planos de saúde, tem dado guarida para os consumidores que recorrem a ela”, afirma o advogado.

Perdas e danos

Por outro lado, as operadoras têm a responsabilidade de proteger os interesses dos seus clientes, combatendo práticas fraudulentas, afirma a diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente.

Um levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontou que, em 2022, as fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas em R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde – montante equivalente a 12,7% das receitas. O valor cobriu fraudes e custeou procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares.

As medidas de controle são, portanto, pontua a diretora-executiva, são indispensáveis para a segurança dos beneficiários e a sustentabilidade da saúde suplementar como um todo.

“Fraudes e pedidos indevidos de reembolso afetam diretamente a sustentabilidade dos planos e prejudicam os próprios usuários. É importante lembrar que os recursos pagos pelos beneficiários precisam gerar o máximo de benefícios para os próprios. O uso adequado é fundamental para garantir a continuidade dos atendimentos e a qualidade dos serviços”, explica Vera Valente.

Burlas cresceram 66% no ano anterior

Fracionamento de recibo, reembolso sem desembolso ou assistido, falsos procedimentos, ocultação de condição preexistente, cobrança de atendimento não realizado e até boleto falso, são algumas das mais frequentes fraudes praticadas contra planos de saúde.

Diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente aponta que entre as associadas, mais de quatro mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores foram registradas nos últimos cinco anos. Só em 2023 foram 2.042 casos - um aumento de 66% em relação a 2022.

Por isso, em março de 2023, a FenaSaúde lançou a campanha “Saúde Sem Fraude”, que conta com elaboração e divulgação de materiais educativos, vídeos e conteúdos nas redes sociais, além de um site exclusivamente dedicado às informações sobre o assunto (www.saudesemfraude.com.br), onde os interessados podem conhecer os principais tipos de golpe, tirar dúvidas e denunciar possíveis situações fraudulentas.

“As fraudes prejudicam a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais. Em casos mais extremos, podem colocar a saúde do próprio usuário em risco, como quando o paciente é submetido a procedimentos desnecessários para que os fraudadores tenham algum tipo de vantagem financeira”, alerta Vera Valente.