Plano de saúde aumentou? Saiba quais são os seus direitos como cliente

Em entrevista ao Portal A TARDE, especialista orienta clientes sobre como agir em casos de práticas abusivas de operadoras

Publicado sábado, 09 de julho de 2022 às 06:15 h | Atualizado em 08/07/2022, 23:35 | Autor: Daniel Brito
Inflação de junho foi puxada pelos planos de saúde
Inflação de junho foi puxada pelos planos de saúde -

A inflação oficial no Brasil subiu 0,67% em junho, segundo dados divulgados nesta sexta-feira, 8, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Um dos fatores que influenciou o resultado foi o aumento dos preços dos planos de saúde em 2,99% no período. No final de maio, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou o reajuste de até 15,50% nas modalidades individuais e familiares.

O aumento vem causando revolta na maioria dos consumidores. Na avaliação do advogado especialista em saúde Fabrício Almeida, as justificativas dadas pelas operadoras e acatadas pela ANS não se sustentam, já que a receita dos planos de saúde cresceu R$ 10 bilhões em 2021, em relação ao ano anterior, totalizando R$ 239,9 bilhões. Em entrevista ao Portal A TARDE, o especialista comentou e esclareceu dúvidas sobre como consumidores podem buscar seus direitos na Justiça em caso de práticas abusivas.

Como você avalia esse reajuste autorizado pela ANS? A justificativa da entidade e das operadoras se sustenta?

As operadoras tentam alegar que esse aumento é justificado por, no ano passado, ter acontecido um reajuste negativo. Mas a gente sabe que, na verdade, no ano passado, mesmo assim, o lucro dos planos de saúde foi absurdo. Então essa fundamentação que utilizam para ter um reajuste neste ano de 15,5% - baseado no reajuste negativo do ano passado - não bate. Quem fica mais prejudicado, obviamente, é o consumidor, que arca mensalmente com o plano e teve pela primeira vez em 2021 esse reajuste negativo, que foi um alívio para o consumidor. E ele também sofre com esses aumentos de custos. O plano de saúde que, muitas vezes, já é caro para o consumidor, aumenta bastante. Muita gente não vai conseguir arcar com isso, tendo em vista que esse aumento de 15,5% já é considerável. Imagine uma pessoa que já paga um valor de R$ 1 mil, 2 mil, 3 mil.

Vale lembrar que esse acréscimo é para planos individuais e familiares, muito raros de se encontrar hoje em dia. Provavelmente, uma pessoa que procura um plano de saúde não vai conseguir dessa forma. Ela será induzida a um plano de saúde coletivo ou empresarial. Então esse reajuste não se aplica necessariamente aos planos de saúde coletivos ou empresariais. Ele vai ser muito maior para a maioria dos consumidores porque, nessa modalidade, não segue o limite máximo de 15,5%. Teremos casos, como já vêm acontecendo, de consumidores tendo que lidar com reajustes de 30% a 50%. Quanto maior for o reajuste praticado pela ANS, os planos coletivos aproveitam para reajustar mais ainda. A maioria dos consumidores será prejudicada, sim. Juridicamente falando, não consideramos abusivo, mas quando, na prática, se torna superior a isso, é possível considerar. Se for individual e familiar, superior a 15,5%, é abusivo, e se for coletivo ou empresarial, a gente tenta convencer o juiz que o plano não tem uma justificativa plausível para que ocorram esses aumentos de 30%, 40% ou 50% em relação ao ano anterior.

Como as operadoras justificam essa indução para que famílias possam aderir aos planos coletivos? E, no final das contas, qual o impacto desse aumento para quem decide contratá-los?

Os planos pedem para que os consumidores abram um CNPJ e, com ele, mesmo tendo, por exemplo, cinco pessoas da família, indicam para quem tem uma microempresa ou um pequeno negócio abrir, alegando um preço menor. Em princípio, a pessoa tem a ilusão de que vai pagar menos por contratar um plano empresarial, mas esse reajuste vai ser praticado de forma muito maior do que se ele aderisse ao plano familiar. Isso acontece porque esses planos não são necessariamente obrigados a seguir o parâmetro máximo indicado pela ANS. O que ocorre, muitas vezes, é que os consumidores, através de ações judiciais, conseguem parametrizar os planos, mesmo que sejam coletivos, ao valor praticado pela entidade. Ou então, caso o juiz não entenda que deve ser o valor indicado pela ANS, indica que o plano justifique os meios pelos quais se chegou àquele valor de reajuste. Ou seja, é possível que se entenda não haver razoabilidade para o reajuste. 

Fabrício Almeida diz que planos pedem que consumidores criem CNPJ com a ilusão de que vão pagar menos
Fabrício Almeida diz que planos pedem que consumidores criem CNPJ com a ilusão de que vão pagar menos |  Foto: Divulgação
  

Então, em situações como essa, o consumidor pode entrar na Justiça para rever o aumento individualmente?

Sim. Às vezes, o plano utiliza de uma situação chamada “falta de interesse em agir”. Ou seja, o consumidor deixa para lá e não observa que tem algo errado. Quando esse reajuste for muito superior a 15,5%, o consumidor não só pode, como deve procurar um advogado para ir à Justiça. Ele poderá conseguir reduzir o valor do reajuste aplicado e, em alguns casos, o juiz pode entender que, por exemplo, aquele plano empresarial, que tem pessoas da mesma família em número inferior a 30 pessoas, é, na verdade, familiar. Ou seja, apesar de a pessoa ter contratado um plano usando um CNPJ, juridicamente a determinação será de que o aumento seja semelhante ao familiar ou individual. Então não é só indicado, como necessário. 

É interessante ressaltar também que essa demanda judicial não ocorre só a partir de então. Nós analisamos a partir dos últimos 10 anos, ou seja, os casos em que uma pessoa com plano de saúde nesse período será avaliado se o reajuste foi aplicado corretamente em cada ano. Depois dessa planilha elaborada, com os cálculos efetuados, se dentro desse espaço for encontrado um aumento praticado acima do permitido pela ANS, coloca-se o valor permitido e o que foi praticado. Ajustamos desde os últimos 10 anos qual o valor que o consumidor tem que pagar hoje. E, em relação aos últimos três anos, o consumidor pode reaver o valor que pagou a mais, ou seja, ele será reajustado conforme os cálculos que foram realizados na última década e o consumidor tem direito a ser ressarcido por esse valor, corrigido desde a data de cada desembolso. 

Recentemente, no final de junho, tivemos a decisão da ANS que suspendeu a comercialização de 70 planos de saúde pelo “descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativa de cobertura assistencial”. Como você avalia essa suspensão?

Os planos de saúde precisam seguir diretrizes sobre fornecimento, especialistas, valores e, se não conseguem seguir os parâmetros mínimos de funcionalidade, são suspensos. Eles não estavam de acordo com essas diretrizes, recebiam milhares de reclamações e houve uma supervisão mais apurada que indicou essa supervisão da comercialização. Eram vendidos, mas não prestavam a contrapartida adequada para os consumidores. Ou seja, ganhavam dinheiro com a contraprestação financeira, mas quando tinham a necessidade de prestar o serviço, não o faziam de forma adequada.

Muda algo para quem é cliente de planos coletivos, por exemplo?

O plano de saúde coletivo, que hoje é a grande maioria dos contratados, não tem que informar ou justificar o cancelamento para o consumidor. Mas é interessante falar que, depois do julgamento do rol taxativo, houve outro no STJ (Superior Tribunal de Justiça) que proibiu uma pessoa que está em tratamento de uma doença de ter seu plano suspenso ou cancelado pela operadora deliberadamente. O plano de saúde individual ou familiar tem que informar e justificar o cancelamento. Já o coletivo ou empresarial, em tese, não precisa fazer isso, mas essa decisão recente determinou que os planos não podem cancelar o tratamento das pessoas que estão passando por ele e que teriam a possibilidade de manutenção - desde que permaneça com a prestação pecuniária, ou seja, que continue pagando. Então aquelas pessoas que estavam desesperadas porque o plano suspendeu, podem se tranquilizar, pois a operadora é obrigada a mantê-lo até a sua finalização.

Nesse caso, as pessoas continuariam tendo direito ao tratamento que iniciaram?

Juridicamente, sim. Administrativamente, a gente sabe que os planos “não estão nem aí”, ou seja, eles suspendem, cancelam e não pensam em ninguém. Mas, com ações, os consumidores conseguem. É extremamente importante que fiquem atentos às decisões - sejam elas reajuste, negativa de tratamento, corte, suspensão, cancelamento - e procurem um advogado para que elas consigam os seus direitos, já que os planos são bastante abusivos com os consumidores. Vão praticar reajustes absurdos, cancelar os planos sem informar - principalmente com pacientes em tratamento com doença grave. Sobre a decisão, o que acontece é que o plano não pode ser mais vendido, ou seja, aos poucos vai deixar de ser comercializado e aceito pelos convênios e clínicas. Com isso, automaticamente, os consumidores irão procurar outra operadora.

Apesar desse reajuste de 15,5%, em junho, a ANS registrou um aumento de 3,14% no número de brasileiros com assistência médica e hospitalar privada na comparação com maio. A quais fatores isso pode ser atribuído?  

Esse reajuste não irá impactar quem ingressou nos planos em maio, já que é aplicado somente um ano após a contratação. Ou seja, o aumento de 15,5% só valerá para essas pessoas a partir do ano que vem. Então, podemos dizer que esse crescimento da demanda ocorre pela questão pessoal da saúde de cada um. Durante a pandemia, muita gente ficou à espera do sistema público de saúde e, após isso, entendeu que era necessário ter um plano. Porque elas pagam caro, entendem os empecilhos, mas os planos dão uma segurança maior para quem é cliente. É como seguro de carro: a pessoa paga e espera não utilizar, mas tem uma segurança para caso tenha que ir para um hospital, não precise ficar na fila, por exemplo. Ou seja, não há relação com valores ou rol de tratamentos.

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