Seu plano de saúde negou exame ou procedimento? Saiba seus direitos

"O seu plano de saúde não cobre este exame.” Essa frase, ouvida por muitos pacientes todos os anos no Brasil, pode significar o agravamento de doenças e, em casos extremos, risco à vida. Mesmo com lei garantindo coberturas mínimas, a negativa de procedimentos continua sendo uma das principais reclamações contra operadoras.

O Judiciário tem reconhecido não só o direito à cobertura, mas também indenizações por danos morais

Para o advogado Felipe Braga do Amaral, especialista em Direito Médico e da Saúde e sócio-diretor do escritório Braga e Possato Advogados, essa prática é abusiva e fere a Constituição, a legislação complementar e o Código de Defesa do Consumidor. Há mais de uma década atuando na área, ele relata casos frequentes de pacientes que, mesmo após anos de contribuição, recebem respostas negativas sob justificativas como alto custo ou ausência no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Braga explica que, quando há prescrição médica, o paciente está adimplente e o tratamento não é experimental nem de eficácia não comprovada, a operadora tem obrigação de custear o procedimento. “Ao negar a cobertura, o plano descumpre o contrato e pode ser responsabilizado pelos danos causados”, afirma.

Desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ser considerado uma referência mínima obrigatória, e não uma lista taxativa. Isso significa que, em determinadas situações, planos de saúde devem autorizar tratamentos fora dessa relação. A Resolução nº 623/2024 da ANS também determina que toda negativa deve ser comunicada formalmente ao consumidor, independentemente de solicitação.

O especialista destaca ainda que, diante de uma recusa, o paciente pode acionar a Justiça para garantir o tratamento, inclusive por meio de liminar em casos urgentes. “O Judiciário tem reconhecido não só o direito à cobertura, mas também indenizações por danos morais”, reforça Braga.