Mulher cria prejeto usando IA para derrubar recusas de planos de saúde

Uma engenheira de software canadense Holden Kara desenvolveu um projeto que usa inteligência artificial (IA) para derrubar as recusas dos planos de saúde.

Por ser uma mulher trans, ela já havia tido exames e procedimentos rechaçados pela sua seguradora, a UnitedeHealthcare. Depois de um acidente de moto, o plano também se recusou a pagar a fisioterapia, mas Karau não se deu por vencida. Ela então passou horas escrevendo cartas contestando as decisões e calcula que conseguiu reverter a situação em 90% dos casos.

A gota d´água foi o seguro pet do seu cão, Professor Timbit, negar o pagamento de anestesia para o animal – ela achou que estava na hora de fazer algo a respeito.

Karau, que trabalhou em diversas grandes empresas de tecnologia, gastou dez mil dólares do próprio bolso para viabilizar o projeto: Fight Health Insurance, que tem como lema: "Faça sua seguradora de saúde chorar também”.

A engenheira acabou se tornando uma militante da causa: o serviço prestado é grátis e o sistema é open source, isto é, o código fonte do software pode ser acessado e distribuído.

Como funciona a plataforma?

Quem recebeu um não do plano de saúde envia esse comunicado e preenche alguns campos com detalhes do processo. A partir das informações que fornecidas pela própria seguradora, a IA produz diferentes modelos de apelação, indicando os argumentos que considera os mais indicados para rebater a recusa da operadora. O usuário escolhe o documento, que pode ser editado, e o encaminha contestando a decisão desfavorável.

Ela conta com a participação dos usuários para aperfeiçoar a plataforma, tornando-a mais simples e eficiente. Embora não haja uma garantia de 100% de vitória na apelação, Karau acredita que sua criação tem o potencial de mudar o cenário atual. “Essas empresas usam inteligência artificial para negar procedimentos e reembolsos e, na maioria das vezes, as pessoas não fazem nada, porque não sabem como ou nem imaginam que isso é possível. O resultado é que as seguradoras não desembolsam um centavo e saem ganhando. Se encontrarem resistência, se tiverem que pagar e, ainda por cima, acompanhar os processos, pode ser que mudem esse comportamento”, afirma.

Em 2023, uma pesquisa feita nos Estados Unidos mostrava um quadro deprimente para as pessoas que pagam seguro saúde: uma em cada cinco tinha recebido uma negativa da sua operadora nos últimos 12 meses, relativa a um procedimento ou ressarcimento.